IL FENTANIL CITRATO TRANSMUCOSALE
NEL DOLORE EPISODICO INTENSO

Nel dolore oncologico si evidenziano due forme distinte: il dolore di base, definito anche cronico o persistente (background pain), che si presenta con una durata prolungata e il dolore episodico intenso (DEI o breakthrough pain, BTP) che si caratterizza con la comparsa di episodi di dolore intenso che si aggiungono al dolore di base.

Il dolore episodico intenso viene difficilmente controllato dall’analgesia somministrata a dosi fisse ed a orari determinati e viene descritto come “un aumento transitorio dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo”. In alcuni casi il DEI può essere confuso con il dolore cronico non controllato e questa diagnosi errata può provocare ulteriori problematiche per il paziente oncologico che necessita, invece, come vedremo in seguito, di un trattamento antalgico specifico da impiegare al bisogno.
Si distinguono tre tipi di DEI:
- Dolore incidente, un dolore intenso che compare ad episodi ed è scatenato da azioni volontarie (camminare, urinare, ecc.) o involontarie (tosse, singhiozzo, ecc.). Trattandosi di un dolore provocato anche da azioni volontarie poterebbe essere, in questi casi, prevedibile e trattabile evitando il fattore scatenante. In realtà questa possibilità è difficilmente attuabile nella pratica clinica;
- Dolore spontaneo o idiopatico, cioè un dolore che compare improvvisamente senza alcuna correlazione con una causa specifica. Questo tipo dolore, molto frequente, ha rappresentato, proprio per le sue caratteristiche un problema terapeutico molto difficile da affrontare;
- Dolore da fine dose cioè quello che compare al termine della somministrazione di una terapia a base di oppiacei a dosi fisse. Si caratterizza per un’insorgenza più graduale e da una durata più elevata rispetto alle altre forme di DEI. Il dolore da fine dose, in alcuni casi, può essere trattato efficacemente aumentando la dose di oppiacei, utilizzando quella che viene definita come “rescue dose”, cioè l’impiego dell’oppiaceo al bisogno e valutando l’intervallo fra le dosi.
Gli elementi clinici che caratterizzano il DEI sono: la rapida insorgenza, l’intensità elevata, la breve durata (massimo 30 minuti) e la tendenza a ripetersi 3-6 volte nell’arco di una stessa giornata. Il DEI ha, inoltre, un forte impatto sulla qualità della vita ed anche sul tono del paziente che, dopo 2-3 episodi non adeguatamente trattati, tende a diventare molto ansioso.
Fino a poco tempo fa il DEI veniva trattato con i farmaci in quel momento disponibili è cioè gli oppiacei nelle varie formulazioni: orale, parenterale, rettale e sublinguale che però, notoriamente ad opinione di tutti i ricercatori, avevano dei limiti oggettivi, in alcuni casi molto evidenti, tale da rendere molto complesso e di dubbia utilità il loro impiego in queste forme di dolore, ad eccezione, come abbiamo visto, del dolore da fine dose.
- gli oppiacei per via orale, pur presentando il vantaggio della facilità di somministrazione e pur avendo un  rapporto costo-efficacia favorevole, presentano il loro effetto terapeutico, in molti casi, dopo un tempo eccessivamente lungo rispetto all’insorgenza ed alla durata del DEI. Molti di questi farmaci, infatti, richiedono anche 50 minuti prima di manifestare un apprezzabile effetto analgesico senza considerare che pazienti con disfagia o disturbi gastrointestinali possono avere una evidente difficoltà nel proseguire la terapia;
- la via rettale è scarsamente accettata da molti pazienti, oltre che per aspetti psicologici, anche per patologie che investono la parte terminale dell’intestino. Inoltre, la via rettale presenta un assorbimento poco regolare che rende difficile l’impostazione della terapia, soprattutto nei casi dove è possibile impiegare altre forma di somministrazione. Infine, la via rettale spesso, produce un effetto analgesico troppo lento per i pazienti affetti da DEI;
- la via sublinguale potrebbe rappresentare un valido approccio per il trattamento di molte forme di DEI ma, allo stato attuale, gli studi clinici, riguardanti tale forma di somministrazione, sono troppo pochi per poter esprimere un giudizio attendibile;
- la via intramuscolare è dolorosa e non offre alcun vantaggio, per il paziente oncologico, rispetto alle altre forme di somministrazione;
- la via endovenosa presenta l’indiscutibile vantaggio della rapidità d’azione, ma è invasiva, costosa e difficilmente applicabile fuori dall’ambito ospedaliero;
- la via sottocutanea a infusione continua permette di somministrare gli oppiacei con un sistema di pompe ad infusione che consentono al paziente stesso di controllare l’analgesia. Può essere validamente impiegate nel DEI ma è una via di somministrazione costosa e invasiva;
- la via transmucosale utilizza i vantaggi di cui dispone la mucosa orale: ampiezza della superficie di esposizione al principio attivo, temperatura uniforme, alta permeabilità e fitta rete vascolare. Questa via di somministrazione presenta una rapidità d’azione solo di poco inferiore alla via endovenosa con l’enorme vantaggio di non essere invasiva ed di essere estremamente pratica. Rispetto alla morfina ed agli oppiacei di natura idrofilica che devono attraversare gli spazi interstiziali, con una significativa riduzione della loro biodisponibilità, il fentanil, che è altamente lipofilo, è in grado di passare rapidamente attraverso le cellule della mucosa orale e, quindi, risulta particolarmente adatto alla somministrazione transmucosale.
La via di somministrazione transmucosale presenta, però, anche un altro vantaggio: con la rimozione dello stick contenente il farmaco cessa, contestualmente, anche l’assorbimento del principio attivo consentendo di interrompere la terapia perché si è ottenuto l’effetto desiderato o perché si paventa la comparsa di qualche effetto collaterale particolarmente importante.